FORMULIR PENAWARAN LOKASI

A.	DATA PRIBADI PEMOHON
	Nama Lengkap	:
	No. KTP	:
	Jenis Kelamin	:		Perempuan		Laki-laki
	Alamat Rumah	:
			RT/RW : Kelurahan : Kecamatan : Kodya/Kab : Kode Pos :
	Telepon / Fax / HP	:
	E-Mail	:

B.	DATA USULAN LOKASI
	Alamat	:
			RT/RW : Kelurahan : Kecamatan : Kodya/Kab : Kode Pos :
	Luas	:	Panjang : meter Lebar : meter Jumlah Lantai : lantai
	Bentuk Lokasi	:		Tanah Kosong		Ruko
				Rumah
	Status Lokasi	:		Sewa		Milik Keluarga
				Milik Sendiri		Milik Perusahaan
	File / Foto Denah Lokasi	:		Ada		Tidak ada
		:

	Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi tersebut di atas adalah benar dan tepat.